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Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege. 2016 Jun 14 : 528–532.
Published online 2016 Jun 14. German. doi:10.1007/978-3-662-50444-4_38
PMCID: PMC7531307
Reinhard Larsen
4
Homburg, Deutschland
Collaborators: Tobias Fink2 and Tilmann Müller-Wolff3
2Klinik für Anästhesiologie, Intensivmed. und Schmerztherapie, Homburg, Germany
3Kliniken der Ludwigsburg-Bietigheim gGmbH, RKH Akademie , Markgröningen, Germany
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Abstract
Die Intensivpflege ist ein Spezialgebiet der Krankenpflege und ein Kernbestandteil der intensivmedizinischen Versorgung, zugleich ist sie eine gemeinsame Schnittstelle unterschiedlicher Fachrichtungen. Die Tätigkeit in der Intensivpflege erfordert umfassende Kenntnisse und Kompetenzen, die über spezifische Weiterbildungen oder Studiengänge, entsprechende Berufserfahrung und kontinuierliche Fortbildungen erworben und erhalten werden müssen. Die intensivpflegerische Patientenversorgung wird im Rahmen gesetzlicher Vorgaben und unter Berücksichtigung pflegerischer Berufsordnungen ausgeübt.
Die Intensivpflege ist ein Spezialgebiet der Krankenpflege und ein Kernbestandteil der intensivmedizinischen Versorgung, zugleich ist sie eine gemeinsame Schnittstelle unterschiedlicher Fachrichtungen. Die Tätigkeit in der Intensivpflege erfordert umfassende Kenntnisse und Kompetenzen, die über spezifische Weiterbildungen oder Studiengänge, entsprechende Berufserfahrung und kontinuierliche Fortbildungen erworben und erhalten werden müssen. Die intensivpflegerische Patientenversorgung wird im Rahmen gesetzlicher Vorgaben und unter Berücksichtigung pflegerischer Berufsordnungen ausgeübt.
Definition und Aufgaben der Intensivpflege
Intensivpflege
Die Intensivpflege umfasst die ganzheitliche Pflege und Versorgung von Patienten mit akuten, lebensbedrohlichen Erkrankungen, weiterhin die palliative Versorgung unheilbar Erkrankter einschließlich Sterbebegleitung.
Die Intensivpflege befasst sich mit der Pflege und Versorgung kritisch kranker Patienten, die auf umfangreiche und kontinuierliche Pflege, Überwachung und Therapie in kurativem, präventiven, rehabilitativen und palliativen Bereich angewiesen sind. Sie erfolgt primär auf Intensivbehandlungsstationen (10.1007/978-3-662-50444-4_35), erstreckt sich aber auch auf die Mitarbeit in angrenzenden therapeutischen und diagnostischen Einheiten wie die inner- und außerklinische Notfallversorgung, Interhospitaltransporte und die ambulante Intensivpflege.
Im Mittelpunkt der intensivpflegerischen Patientenversorgung stehen umfassende Überwachungs- und Beobachtungsaufgaben, die Assistenz bei medizinischen Behandlungsverfahren, die Koordination der grundpflegerischen Versorgung, die Anwendung spezieller pflegerischer Interventionen und der Einsatz von prophylaktischen Maßnahmen (► Übersicht).
Wichtigste Aufgaben des Intensivpflegepersonals
Anwendung der Intensivpflegestandards
Kontinuierliche klinische und apparative Überwachung des Patienten
Lagerungsbehandlung
Rasche Weitergabe wichtiger Informationen an den Arzt
Durchführung präventiver, kurativer und rehabilitativer Pflegemaßnahmen
Verantwortliche Durchführung delegierbarer ärztlicher Tätigkeiten (10.1007/978-3-662-50444-4_1 und 38)
Dokumentation der Pflege und der ärztlichen Verordnungen
Begleitung, pflegerelevante Beratung und Anleitung des Patienten sowie seiner Angehörigen oder Bezugspersonen
Mitarbeit bei ärztlichen Maßnahmen der Diagnostik und Therapie
Verabreichung der ärztlich verordneten Medikamente, Flüssigkeiten und Ernährung einschließlich Kontrolle der Wirksamkeit
Funktionsprüfung, Bereitstellung, Bedienung und Überwachung zahlreicher Geräte
Mitarbeit im Behandlungsteam, Koordination und Planung von Abläufen
Palliative Versorgung und Sterbebegleitung
Ziele der Intensivpflege
Das übergeordnete Ziel der Intensivpflege ist die Wiederherstellung der Gesundheit oder, wenn dies nicht möglich ist, des bestmöglichen Patientenzustands.
In der Intensivmedizin müssen spezifische Therapieziele flexibel und in Abstimmung mit dem ärztlichen Dienst an den jeweiligen Patientenzustand angepasst werden. Dabei verfolgen alle beteiligten Berufsgruppen die Ziele gemeinsam und strikt patientenbezogen. Die Intensivpflege ist hierbei verantwortlich für die Durchführung der pflegerisch notwendigen Maßnahmen nach dem gesicherten Standard.
Strategien der Intensivpflege
Professionell durchgeführte Intensivpflege erfordert Strategien, die sich in der Regel am Pflegeprozess orientieren.
Pflegeprozess als Arbeitsgrundlage
Der Pflegeprozess ist die wichtigste Arbeitsmethode der Krankenpflege einschließlich der Fachpflege.
Diese Methode ermöglicht es den Pflegenden, die erforderlichen Pflegemaßnahmen schematisch und strukturiert zu planen, anzuwenden und in ihrer Wirksamkeit zu beurteilen.
Pflegeprozess
Die WHO definiert den Pflegeprozess als systematisches, patientenorientiertes Konzept der Planung und Durchführung von Pflege.
Dieses Konzept findet sich auch im deutschen Krankenpflegegesetz von 2004: Danach sind die Planung der Pflege, die Anwendung des Pflegeprozesses und die Dokumentation gesetzlich vorgegeben (KrPfG 01.01.2004) und gehören somit zu den Sorgfaltspflichten der Pflegeberufe.
Unterschieden werden 4-, 5- oder 6-schrittige Prozessmodelle. Das 4-Schritte-Modell der WHO besteht aus Einschätzung, Planung, Intervention und Beurteilung; das 5-Schritte-Modell schaltet zwischen Einschätzung und Planung die Diagnosephase. Das in Deutschland am meisten eingesetzte 6er-Modell nach Fiechter u. Meier ist weiter gefasst und besteht aus folgenden Schritten:
6-Schritte-Modell des Pflegeprozesses
Informationen sammeln
Bedürfnisse, Fähigkeiten und Probleme des Patienten erkennen; die Probleme beschreiben
Pflegeziele festlegen
Pflegemaßnahmen planen
Pflege durchführen
Wirksamkeit der Pflege beurteilen (Evaluation)
Sammeln von Informationen
Der erste Schritt umfasst das zielgerichtete, d. h. auf die Intensivpflege und -behandlung bezogene Sammeln von Informationen über den Patienten. Ausgewertet werden alle relevanten Patientenakten, -daten und Befragungen vom Patienten selbst und/oder von seinen Angehörigen, bei Bewusstlosen z. B. die begleitenden Personen. Ziel ist es, die Voraussetzungen für eine am jeweiligen Patienten ausgerichtete Intensivpflege zu schaffen.
Erkennen von Pflegeproblemen
Anschließend werden die Bedürfnisse, Fähigkeiten und Probleme des jeweiligen Patienten analysiert und Probleme oder Zustände identifiziert, die eine Pflegeinterventionen erfordern, weil der Patient sie nicht oder nicht vollständig selbst bewältigen kann. Ressourcen zur Selbstpflege werden erhoben und benannt. Zusätzlich muss noch das Ausmaß des Pflegeproblems festgelegt werden, um die für die Lösung erforderlichen Maßnahmen planen zu können.
Festlegen von Pflegezielen
Die Pflegeziele geben vor, welche Veränderungen im Zustand, Verhalten oder in der Einstellung des individuellen Patienten innerhalb eines bestimmten Zeitraums erreicht werden sollen. Dabei müssen Zielprioritäten festgelegt werden: In der Intensivmedizin haben das Überleben sichernde Pflegemaßnahmen immer Vorrang vor allen anderen Zielen. Das Ziel ist weiterhin der Maßstab, mit dem die Wirksamkeit der durchgeführten Maßnahmen überprüft werden kann. Grundsätzlich müssen Ziele realistisch erreichbar und überprüfbar sein.
Pflegeplanung
Die Pflegeplanung umfasst die Maßnahmen, mit denen die Pflegeziele erreicht werden sollen. Sie erfolgt anhand von verbindlichen Pflegestandards und auf der Basis gesicherter Erkenntnisse aus den Pflege- und Bezugswissenschaften. Dabei müssen das jeweilige Krankheitsbild und die Bedürfnisse und Fähigkeiten des Patienten berücksichtigt werden. Aus dem Pflegeplan muss konkret hervorgehen, wer was, wann, wie oft, wo und wie durchführt.
Durchführung der Pflege
Die Durchführung der Pflege erfolgt mit anerkannten Techniken und Maßnahmen. Im Mittelpunkt stehen hierbei die Sicherheit des Patienten und sein (mutmaßliches) Einverständnis in die notwendigen Maßnahmen.
Überprüfung der Pflege
Durch fortwährende Kontrolle muss überprüft werden, ob mit den Pflegemaßnahmen die angestrebten Pflegeziele erreicht worden sind. Treten zielrelevante Veränderungen auf, müssen diese umgehend analysiert werden und zu einer Überprüfung, wenn nötig auch Änderung des Pflegeplans führen.
Pflegedokumentation
Auch im Bereich der Intensivpflege besteht eine gesetzliche Pflicht zur Dokumentation des Pflegeprozesses. Sie dient der Qualitätskontrolle und der Qualitätssicherung und sollte, soweit möglich, EDV-gestützt erfolgen und folgende Anforderungen erfüllen:
Verwendung der Pflegeprozesskriterien,
Übersichtlichkeit, rasche Verfügbarkeit, Verlauf über 24 h,
Planungs- und Berichteinträge,
keine Mehrfachdokumentation,
verbindliche Vorgaben mit der Möglichkeit freier Einträge,
Pflegezeitbilanz.
Bedeutung der Pflegewissenschaft
Das pflegerische Handeln gründet auf dem Zusammenspiel von vier Wissensbereichen:
Intuition,
persönliches Wissen,
empirisches Wissen und
Ethik.
Jeder diese Bereiche ist bedeutsam und unverzichtbar. Pflege als Wissenschaft und Kunst besteht in der kreativen Nutzung des wissenschaftlichen, systematischen Wissens.
Pflegewissenschaft
Pflegewissenschaft ist die Wissenschaft, deren definierter Forschungsbereich das Handlungsfeld der Pflege ist.
Ein Anstoß für die praktische Umsetzung der Wissensbereiche ist der Dialog zwischen Theorie und Praxis: Nur wenn die Berufsgruppe von Anfang an in die Entwicklung von Pflegestandards einbezogen wird, gelingt deren erfolgreiche Umsetzung im klinischen Alltag.
Und nicht zuletzt tragen Pflegestandards auf wissenschaftlich gesicherter Basis ganz wesentlich zur Professionalisierung und Aufwertung des Pflegeberufes bei.
Standardisierung in der Pflege
Pflegestandards sind eine wesentliche Voraussetzung dafür, dass die Patienten, qualitätsorientiert, nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen und v. a. sicher versorgt werden. Übergreifend regeln Pflegestandards Zuständig- und Verantwortlichkeiten, definieren Arbeitsabläufe und enthalten eindeutige Verfahrensanweisungen. Diese können durch Checklisten und genau definierte Arbeitsanweisungen unterstützt werden.
Pflegestandard
Pflegestandards bilden den fachlichen Konsens von Pflegeexperten zu Pflegemaßnahmen oder pflegerischen Fragestellungen ab und geben spezifische Handlungsempfehlungen für die professionelle Patientenbehandlung.
Standards enthalten immer Kriterien zur Erfolgskontrolle. Nur so können Qualitätsmängel frühzeitig aufgedeckt und die Pflegequalität kontinuierlich gesteigert werden. Standards ersetzen aber nicht die Fachkompetenz, das Einfühlungsvermögen und die Intuition der Pflegenden.
Methodisches Vorgehen
Standardisierungen müssen den Anforderungen der Pflegepraxis gerecht werden und entsprechend von Pflegenden in der Patientenversorgung anwendbar sein. Für die Entwicklung solcher Standards dient folgendes Vorgehen:
Themen auswählen und festlegen: Zentrale Pflegeprobleme, die eine Qualitätsverbesserung erfordern, werden identifiziert und ausgewählt.
Arbeitsgruppe mit Experten: Aus Mitgliedern der Pflegepraxis, wissenschaftlichen Experten und anderen am Standard beteiligten Berufsgruppen Expertenrunden zusammenstellen.
Standard evidenzbasiert (beweisgesichert) entwickeln: Auf Basis nationaler Expertenstandards und nationaler sowie internationaler Fachliteratur unter Berücksichtigung der Evidenz werden Standards formuliert.
Entwurf des Standards konsentieren: Einberufen einer Konsensuskonferenz, bestehend aus Mitgliedern der Arbeitsgruppe und weiteren am Standard beteiligten Berufsgruppen.
Modellhafte Implementierung des Standards: Der konsentierte Standard wird modellhaft auf Praxistauglichkeit überprüft.
Endgültige Implementierung des Standards: Ergebnisse des modellhaften Praxistests werden eingearbeitet. Standard kann in den Regelbetrieb gehen.
Überprüfung/Aktualisierung des Standards: Standard wird in festgelegten Zeitintervallen evaluiert und weiter entwickelt (kontinuierlicher Verbesserungsprozess).
Qualität der Intensivpflege
Qualität (von lateinisch qualitas) bedeutet Beschaffenheit, Eigenheit, Merkmal. In der Pflegepraxis muss der Begriff Qualität unter fachlichen Gesichtspunkten nach Soll- und Ist-Abgleich definiert werden:
Pflegerisches Behandlungsziel,
Standards,
Ergebnis.
Die Qualität hängt von einer fehlerfreien Umsetzung der Maßnahmen ab. Grundsätzlich soll bereits bei der ersten Durchführung alles richtig gemacht werden. Zudem müssen jeder Prozess und jede Dienstleistung kontinuierlich verbessert werden.
Qualität wird vom Patienten erwartet; sie gibt ihm Sicherheit und Vertrauen und fördert dadurch eine positive Patienten-Pflegende-Beziehung. Die verantwortlichen Pflegekräfte müssen daher entsprechende Qualitätsmerkmale definieren.
Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität
Strukturqualität
Diese bezieht sich auf die Voraussetzungen, die für die Erbringung einer hohen Leistungsqualität erforderlich sind. Beispiel: Anzahl und Qualifikation der Mitarbeiter, technische und bauliche Infrastruktur, Organisationsform, Pflegematerialien.
Prozessqualität
Diese umfasst die Abfolge der zu einem Prozess vernetzten Tätigkeiten bei der Leistungserbringung. Beispiel: Art der pflegerischen Intervention, Anwendung von Standards oder Verfahrensanweisungen.
Ergebnisqualität
Hiermit wird das Ergebnis beschrieben, d. h. die mit der Leistung erreichten Ziele und die Zufriedenheit der Patienten. Beispiel: Subjektives Wohlbefinden des Patienten, Mortalitätsrate, Infektionsrate, Komplikationsrate.
Entwicklung von Qualitätsindikatoren für die Intensivpflege
Mit gesicherten Qualitätsindikatoren der Intensivpflege kann die Umsetzung der angestrebten Qualitätsziele zuverlässig beurteilt werden. Resultierend aus Pflegestandards und hochwertigen Leitlinien können Kennzahlen und Indikatoren abgeleitet werden (z. B. Anzahl von Dekubiti, Auftreten von Infektionen, beatmungsassoziierten Pneumonien). Sie ermöglichen es, die pflegerische Versorgung in besonders sensiblen Pflegebereichen differenziert in gut oder verbesserungsbedürftig einzuteilen. So entsteht ein Werkzeug für die Bewertung (Evaluation) von Versorgungsleistungen sowohl für das interne Qualitätsmanagement als auch für externe Vergleiche. Dazu gehören betriebsinterne Qualitätsmessungen mit standardisierten Audits und Analysen zu den Expertenstandards, die ausdrücklich auf deren Umsetzung und das Erreichen der angestrebten Qualitätsziele ausgerichtet sind. Versteht man die Qualitätsindikatoren und den Zielerreichungsgrad als Instrument der Qualitätsentwicklung, so wird mit dieser systematisch strukturierten Methode der Blick nicht nur auf die Ergebnisqualität gerichtet, sondern auch auf die Struktur- und Prozessqualität. Letztere ist dann von Bedeutung, wenn aufgrund von Zwischenfällen bzw. Haftpflichtschäden die Ergebnisqualität als fragwürdig eingestuft wird. Erst dann rücken Struktur- und Prozessqualität im Rahmen des durch die Haftpflichtversicherer geforderten Risikomanagements in den Vordergrund.
Beispiele für Qualitätsindikatoren in der Intensivpflege nach internationalen und nationalen Fachgesellschaften
ESICM (European Society of Intensive Care Medicine)
Nosokomiale Infektionen
Komplikationen bei invasiven Eingriffen
Rückverlegungen auf die Intensivstation zwischen 24 und 48 Stunden
Überlebensrate von COPD-Patienten nach Beatmung
Ungeplante Extubationen oder Reintubationen innerhalb von 48 Stunden
Blutprodukteverbrauch und Verbrauch von teuren Medikamenten
Effektive Behandlungskosten pro überlebender Patient
Renale Komplikationen nach Aufenthalt auf einer Intensivstation
ANA (American Nurse Association)
Mitarbeiterzufriedenheit
Dekubitusprophylaxe
Sturzprophylaxe
DIVI (Deutsche interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv und Notfallmedizin)
Empfehlungen zur Struktur und Ausstattung von Intensivtherapiestationen
Qualitätsindikatoren Intensivstation
DGF (Deutsche Gesellschaft für Intensivpflege und Funktionsdienste)
Erklärung zur Pflegequalität und Patientensicherheit in der Intensivpflege
Fachpflegestandard
Footnotes
Unter Mitarbeit von T. Müller-Wolff, S. Pfeffer
Nachschlagen und Weiterlesen
[1] Behrens J, Langer G. Handbuch Evidence-based Nursing. Bern: Huber; 2010. [Google Scholar]
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[4] Schaeffer D, Wingenfeld K. Handbuch Pflegewissenschaft. Weinheim: Beltz Juventa; 2011. [Google Scholar]
Internet
[5] American Association of Critical-Care Nurses, AACN (2015) Scope and standards for acute and critical care nursing practice. www.aacn.org
[6] DNQP (Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege). Expertenstandards und Auditinstrumente. www.dnqp.de
[7] Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe (2010) ICN- Ethikkodex für Pflegende. www.deutscher-pflegerat.de
[8] http://www.divi.de/qualitaetssicherung/peer-review/qualitätsindikatoren.html. Letzter Zugegriffen 01.04.2016
Articles from Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege are provided here courtesy of Nature Publishing Group
